自然人股东、董事、监事、高级管理人员

情况调查表

先生/女士:

因中铁泰吉利石油化工有限公司管理需要，鉴于您是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管，现特向您核查截至本调查表签署日以下情况，请您如实填写本调查表并提供有关材料。如您提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对本表及提供资料原件扫描或拍照一并提交。

电子文件命名格式：中铁泰吉利-董监高调查表-姓名-日期。

1、基本信息

姓名

曾用名

性别

民族

出生日期

国籍

拥有哪些国家或地区的长期居留权

身份证上登记的住所

现住址

身份证号码

教育经历（从最高学历开始）

起止时间

学校名称

所学专业

学位学历

最近五年的工作经历

工作期间

工作单位或兼职单位

职务

与本人关系密切的家庭成员基本信息

亲属关系

姓名

身份证号码

工作单位

职务

持有公司股权比例

父亲

母亲

配偶

子女

兄弟姐妹

备注

请提供您现行有效的身份证件(包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的)。

2、目前，您取得公司股权的资金来源情况

2.1 均来源于自有资金

是 ( ) 否 ( )

2.2 均来源于借款

是 ( ) 否 ( )

序号

出借人姓名

金额

是否已返还

1

是 ( ) 否 ( )

2

是 ( ) 否 ( )

3

是 ( ) 否 ( )

2.3 来源于自有资金及向其他人借款

区分

姓名

金额

借款是否已返还

合计

自有资金

出借人1

是 ( ) 否 ( )

出借人2

是 ( ) 否 ( )

出借人3

是 ( ) 否 ( )

2.4 请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。

附件数量

附件简称

3. 目前，您直接或间接持有的公司股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

4. 目前，您直接或间接持有公司股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？

若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关资料。

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

5.您目前直接或间接持有公司股权是否为自有股权？

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关资料。

非上述情况董、监、高人员不填写。

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

6.您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有公司股权的情形？

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

7. 目前，您是否投资控股、参股除公司以外其他企业或者经济组织？

若是，请您如实填写下表：

是 ( ) 否 ( )

您投资控股、参股的法人或其他组织名称

该单位经营范围

(或主营业务、主要产品)

您的持

股比例

该单位是否为公司

的客户或供应商

注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

8.目前，与您关系密切的家庭成员(包括本表第1条所列您的配偶、子女、父母、兄弟姐妹等)是否投资控股、参股除公司及其控股子公司以外的其 他法人或其他组织?

若是，请您如实填写下表:

是 ( ) 否 ( )

家庭成员姓名

与您的关系

所投资的法人或组织名称

该单位的主要业务

该成员的持股比例

该单位是否为公司

的客户或供应商

注:如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

9.您与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系?

若是，请您如实填写下表:

是 ( ) 否 ( )

姓名

与您的关系

持有的公司股权比例

担任的职务

10. 目前，您是否存在以下情形:

(1)负有数额较大的到期未清偿债务;

(2) 未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务;

(3)被法院、检察 院、公安机关采取强制措施;

(4)受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构 裁决的限制?

若是，请您说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求，可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、调解书、行政处罚决定等）

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

11. 您与公司最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或者其他利益安排？

若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的具体情况为

是 ( ) 否 ( )

附件数量

附件简称

12. 您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？

若是，则具体情况为：

是 ( ) 否 ( )

若是，则具体情况为

13．您是否具有完全民事行为能力？

是 ( ) 否 ( )

若否，则具体情况为

14. 您是否存在《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公务员法》、《中国共产党干部廉洁从政若干准则》等法律、法规、规章及规范性文件规定不宜担任股东的情形？

是 ( ) 否 ( )

若是，则具体情况为

本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或者变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。

被调查人签名：

日期：