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一、.什么是胆总管结石？

胆总管结石好发于胆总管下段,根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。

大多数胆总管结石是在胆管内形成的,称为原发性结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积关系密切,多为胆色素结石。胆囊或肝内胆管结石掉入胆管者称为继发性结石,以胆固醇结石多见。

二.临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样,主要与结石造成胆总管梗阻的程度有关。

(1) 未造成严重胆道梗阻的患者,无明显不适,肝功能检查可出现谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高。

(2) 结石完全堵塞胆管可引起胆管扩张、胆汁淤积,严重者可致肝功能受损,临床表现为皮肤粘膜及巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿色加深和大便颜色变浅。

(3) 继发感染时可出现上腹疼痛、发热和黄疸,即临床所说的急性胆管炎（Charcot三联征）；严重者可引起休克和精神改变,威胁患者生命,临床称为急性梗阻性化脓性胆管炎（Reynolds五联征）。

三.怎么治疗？

治疗原则包括：

（1）.解除胆道梗阻；（2）取净结石；（3）.通畅引流胆道，（4）预防结石复发；（5）.合理应用抗生素。

随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜技能的日新月异，腹腔镜下胆总管切开取石术正在广泛开展,成为治疗胆总管结石的有效手段。电子纤维胆道镜是近年来主要用来诊断胆道疾病的新的内窥镜器械，是一种直视下观察胆管、肝管，处理胆道病变的有力武器；可在胆道镜直视下摘除胆囊息肉及取活检作病理检查,可作胆道疾病的诊断,了解病变的部位及性质,是否有残余结石。胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管结石的分布、大小、形状和数目并可了解胆管有无狭窄、新生物等,对于肝内外胆管结石,可在胆道镜直视下钬激光或者液电碎石、网篮取石等,改变了以往盲目取石,避免胆管探查术中的损伤。

四、腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石适应症

（1）原发性胆总管结石；

（2）胆囊结石合并继发胆总管结石；

（3）胆总管内径>8mm,无胆道手术史；

（4）胆道蛔虫症需手术治疗者；

（5）胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎,生命体征平稳者；

（6）胆总管结石并胆源性胰腺炎；

（7）无胆道狭窄的肝内胆管结石,胆道镜方便取出结石者；

（8） Mirizzi综合征。

五，禁忌证

（1）一般腹腔镜手术的禁忌证；

（2）腹腔内粘连严重,胆囊、胆总管与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显,而且这些粘连不易在腹腔镜下分离；

（3）合并肝内外胆道明显狭窄,此狭窄需手术解除者；

（4）有胆囊癌或胆管癌者；

（5）伴发恶性肿瘤；

（6）肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。

六、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和内镜下乳头括约肌切开术（EST）：EST 逐渐成为治疗胆总管结石的重要治疗措施。

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

先行 ERCP 明确结石大小及分布，在内镜下小切口切开乳头括约肌，用取石网篮或托石网篮取出结石。十二指肠镜十分适用于胆总管结石的治疗，其适用对象范围广。乳头切开后，有利于胆汁引流，使结石不易再生复发。

该术式常见并发症有穿孔、感染、轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血。