来源：【威海新闻网】

7月5日上午，2022年“威你保”正式上线发布。作为基本医保的有力补充，“威你保”产品惠而不贵，理赔到位，广受市民好评。“威你保”是否值得买？应该如何买？这份投保攻略一起看看吧！

问：什么是“威你保”？

答：“威你保”是由政府部门指导和监督，多家保险公司共同承保的一款旨在进一步减轻群众就医负担的普惠性商业保险产品。2021年威海市首次推出“威你保”，创下首年参保人数突破66.5万人的记录，单人单次最高获赔16.78万元，单人累计最高获赔62万元，切实减轻了重大疾病患者的经济负担。2022年，威海市医保局、财政局、银保监分局携手12家保险公司，对“威你保”全面升级，大家尽可放心投保。

问：已经参加医保了，有必要再参加“威你保”吗？

答：有必要。因为医保作为一项基本医疗保障制度，有起付线、封顶线、自费项目、报销比例等限制，而“威你保”与医保相衔接，将医保目录内外的费用一并纳入，能够让参保人在医保之外多一重保障，减轻面对大病、重病时的医疗费用负担。

问：哪些人可以参加“威你保”？

答：凡是参加我市职工或居民基本医疗保险，即投保时医保系统可校验到被保险人是威海基本医保身份，不限年龄、职业、健康状况，均可自愿投保。

问：今年“威你保”的保费是多少？

答：同去年一样，即60周岁以下89元/人/年，60周岁及以上139元/人/年，由投保对象按年度一次性缴纳。产品保费标准根据保费收支情况和我市经济社会发展水平等动态调整。

问：与去年相比，今年的“威你保”做了哪些升级？

答：今年的“威你保”在保费不变的情况下，主要有以下几个方面的升级：降低住院费用免赔额（从2万降为1.8万）、提升特药保障水平、新增门诊用药保障、扩大参保人群范围（参保时为威海基本医保参保人即可）、享受健康管理增值服务。

问：“威你保”什么时间开始投保？保障时间是多久？

答：参保时间为2022年7月5日至2022年9月25日，保障时间为2022年9月26日0时至2023年9月25日24时。

问：在哪里可以看到“威你保”产品的介绍和投保链接呢？

答：您可以关注“威你保”，了解相关资讯；通过点击底部菜单栏“参保入口”，进入“威你保”投保页面。

问：可以用医保个人账户购买“威你保”吗？

答：鼓励投保对象以医保电子凭证方式，使用医疗保险个人账户历史结余金额为本人及父母、配偶、子女等亲属购买，个人账户历史结余金额不足的，可使用微信、支付宝等支付。

问：“威你保”服务咨询电话是多少？

答：“威你保”设置咨询电话为96717006（省外加拨0531），为投保人提供24小时电话咨询服务。

问：“威你保”的保障待遇包含哪些？

答：包含最高200万保额的住院医疗费用以及最高50万保额的门诊及特药医疗费用保障。

（1）住院费用。投保对象纳入赔付范围的住院费用（含职工门诊慢性病、居民特定门诊慢性病及高值药品费用），按医保政策范围内费用和医保政策范围外费用（医保内外及全自费诊疗项目的划分以医保结算单为准），分类分段同步赔付。两部分费用的免赔额均为1.8万元，1.8万元（含，下同）—10万元部分给予60%的赔付；10万元—30万元部分给予70%的赔付；30万元以上部分给予80%的赔付，最高赔付限额均为100万元。

投保对象累计投保每满5年，两部分费用的分段赔付比例均提高2个百分点，最高提高10个百分点。在威海市外就医发生的医疗费用，两部分费用的分段赔付比例均降低10个百分点。

（2）门诊及特药费用。投保对象一个产品赔付期内在定点医疗机构（医保定点医院，不包括药店）发生的普通门诊药品费用及居民普通门诊慢特病费用（以在定点医疗机构门诊就诊病历、费用明细、医保结算单、发票等审核为准）、在定点医疗机构或定点药店发生的特药费用，经各项医保政策报销后个人负担的未列入《“威你保”不予支付的医疗费用》的部分，免赔额1万元，免赔额以上部分赔付比例为60%；其中，经责任医师诊疗在定点医疗机构或定点药店发生的特药费用，免赔额以上部分赔付比例为70%。门诊及特药费用保单年度最高赔付50万元。

问：今年“威你保”有哪些线上增值服务？

答：“威你保”线上健康管理服务包括：

（1）基础健康服务3项（含在线问诊、门诊预约、健康顾问）；

（2）特定疾病风险管理3项（AI智慧药师、营养指导、健康风险评估）；

（3）重疾专案管理2项（第二医学意见、病理专家会诊）。

问：线下增值服务主要包括什么？

答：“威你保”在重点医院和县市级人民医院设置便民服务窗口，并负责安排专职人员，服务内容包括：

（1）投保期，对所有人提供承保咨询服务；

（2）保障期，对有效期内的被保险人提供理赔咨询、就医引导、老弱病残关怀服务、药品代寄、报告代寄、理赔资料收集服务；

（3）处理医保相关业务。

问：“威你保”怎么理赔？什么时间可以发起理赔？

答：威海地区内住院的，实行一站式结算即出院结算时，同时自动结算“威你保”。

实行一站式结算前，本地住院出院结算后即可在“威你保”或“泰山保险”上发起理赔，在“我的理赔”界面查看已传输医保数据的案件，其中案件状态为“待申请”的，按提示填写姓名、身份证号码、电话号码，医保结算单上的医疗统筹登记号，上传身份证、银行卡。如果没有生成“待申请”的赔案，也可以在“理赔申请”处自行申请理赔。结算单、发票、病历首页、入院记录、出院记录建议上传。

异地就医、医保断缴、特药案件，需要提供材料原件到线下网点办理，或邮寄以下地址办理：威海市新威路128号-39亿特隆装饰城威你保客户服务中心（联系电话：0631-5972300）。

问：如果投保“威你保”后，医保关系转移到外地了或医保断缴了，还能申请理赔吗？

答：投保后至2023年9月25日之间医保关系转移出威海的或医保断缴的，可继续申请产品赔付。在产品赔付期，基本医疗保险关系转移至其他城市的，投保对象经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策报销后，可向本产品申请赔付；未享受基本医疗保险待遇的，期间发生的医疗费用，由承保机构按照威海市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策规定扣除应报销的相关费用后，按照本产品规定予以赔付。

问：提供材料多久“威你保”可以拨付赔款？

答：威海市范围内就医的案件，医保数据完整的，2个工作日内赔付。异地就医的案件，医保数据完整的，7个工作日内赔付。医保数据不完整的，需要传送医保数据结束后按照以上时间赔付。

问：门诊保险责任免赔额怎么计算？

答：普通门诊药品费用及居民普通门诊慢特病费用的保险责任的免赔为保单年度（2022-09-26至2023-09-25）累计免赔额。即每发生一次医疗费用，相对应的保险责任免赔额进行扣减，多次发生的医疗费用扣减累计计算，直到1万额度扣减完成后开始触发理赔进行比例赔付。

问：在基本医疗保险门诊共济保障机制实施以前，门诊理赔需要什么材料？

答：（1）理赔申请书（在理赔网点申请时填写）；

（2）被保险人的有效身份证件（正反面复印件）；

（3）发票、医保统筹结算单、费用明细、门诊病例，均需原件。

（4）被保险人账户信息：开户行、户名、账号（赔付给非患者本人的需要提供关系证明）

问：“威你保”的免除责任有哪些？

答：以下情况“威你保”不予赔付：

（1）因个人原因未按医疗保障政策报销的部分费用。

（2）住院发生的需个人完全自付的非药品费用。

（3）门诊发生的非药品费用（居民医保普通门诊慢特病除外）。

（4）应当从工伤保险基金中支付的费用。

（5）应当由第三人负担的费用。

（6）应当由公共卫生负担的费用。

（7）在境外就医的费用。

（8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用。

（9）不纳入医保基金支付范围的中药饮片和中药颗粒。

（10）未经医生处方自行购买的药品。

（11）法律、法规、政策等规定的其他不予支付的费用。（Hi威海客户端通讯员 宫小栋）

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