解决支架过度使用问题，不能只靠降价。资料图片。

双十一前，一场让医疗耗材企业倍感“肉疼”的砍价战尘埃落定。

11月5日上午10点，冠脉支架全国集采结果在天津市陈塘区科技商务区服务中心一间会议室内公布。“这个价格太可怕了！”随着门外医药代表的惊叹，报价最低的10个产品已经出炉，涉及中外共8家企业，冠脉支架从均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6％。

从首次国家组织冠脉支架集中带量采购结果来看，水分确实将近1万元，支架原来为什么这么贵？剩下来的钱又去哪了？

A

支架为什么这么贵

支架是个舶来品。1994年夏天，世界上第一个冠脉支架产品、以两位合作研发医生的名字共同命名的Palmaz-Schatz（简称PS支架）在向美国食品药品监督管理局递交申请四年后，终于获批在美上市，定价1595美元，按当年汇率折算，约合人民币13746元。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，病变致使血管管腔狭窄，甚至堵塞，引起心肌氧供需失衡,也被称为缺血性心脏病。2016年全球5690万人死亡，因缺血性心脏病去世的人口超过900万，是世界卫生组织统计的全球十大死亡原因之首。

据北京大学附属第一医院心血管内科主任医师洪涛回忆，国内最早做造影手术的是北京医科大学（现北京大学医学部）的朱国英教授。冠脉血管造影是将一种染料注射到心脏血管中，然后在X 射线成像仪下观察心脏血管状况，并进行介入治疗。与外科手术相比，介入手术创口小、恢复快。

1986年前后，全国冠脉介入手术只有二十多台，当时中国能做这一手术的医院也就10家左右，之后有了支架，多数患者还是持观望态度，对放一个异物在体内顾虑重重，更重要的是，支架价格太贵。

手术量小，有本事把器械从国外买进来的经销商更少，有病人需要支架介入治疗时，医生得去求经销商进货，强生的PS支架当时在国内售价18800元，抛除运费、关税、经销等成本，这个带着“发财”意味的定价还不算离谱，但也是当年中国城镇居民人均生活费收入3179元的近6倍。

临床试验表明，药物洗脱支架使术后再狭窄率降到了5％左右，冠脉支架介入治疗自此进入新时代。各家公司开始成规模投入药物支架研发，2002年下半年，强生旗下药物洗脱支架Cypher率先在欧洲通过认证上市，强生借此重返市场领先位置，Cypher支架随后在中国获准上市，市场定价3.6万元人民币。

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国产替代进口

1998年，在美留学工作十余年的山东淄博人常兆华回国创业，在上海张江高科技园区创立了微创医疗。六年后，首款国产药物支架系统火鸟系列在此问世，仅比波士顿科学的Taxus支架进入国内市场晚了不到一年，微创利用药物洗脱支架在国内刚兴起的时机，迅速占领市场，火鸟系列自2004年上市起连续八年国内市场占有率达30％，位居第一，其最核心的营销策略就是“国产低价”。

到2005年底，继上海微创、北京乐普之后，山东吉威医疗的Excel支架作为第三个上市的国产支架获批。在价格优势下，三家国产支架企业快速实现了国产替代进口的转变，售价在8000-12000元之间。到2011年，以这三家公司为主导的国产冠状动脉支架已经占据国内市场份额70％以上。

“质量过关，价格低，经过十几年观察，患者对支架接受度也上来了，还有就是，低价支架符合医院的使用需求。”洪涛分析说，医院的医保支付方式为总额预付，即根据上一年参保人数、年均接诊人次、次均接诊费用测算年度总额，由医保经办机构预拨。医院为利益最大化，每年需要刚好完成年度总额，并最好是合理超出预算一点点，这样来年才能争取到更多拨款。

据一位医疗耗材销售资深人士介绍，支架价格一半是纯利润，剩下一半成本中，营销占了五成以上，这其中，销售代理费用、医疗加成和回扣都还不是最主要的成本，大头在会议赞助、医生进修赞助等学术推广活动。在过去二十年中国医药市场发展的黄金期，一场能接待10万人的国际心脏病学会议，其企业赞助前三名基本都是支架企业，赞助费用从高至低分为钻石赞助、白金赞助和黄金赞助，钻石赞助基本50万~100万元，小企业排不上号也可以赞助几万元。

学术营销是把双刃剑，新药、新医疗耗材上市后，医生也需要再培训，而医院不会为这笔必要支出买单，而从医生和科室发展来看，个人要进修、科室要办会、培训专科医师要办班，处处花钱。据最新市场调研数据，国产支架使用率已经高达75％~80％。

C

支架被滥用了吗？

“降价的直接效果是减轻了医保负担，但如果想从根本上解决医疗逐利、解决支架过度使用问题，不能只靠降价。”北京大学人民医院心脏内科主任医师胡大一对记者说。

11月6日上午，胡大一为响应“鼓励医生多点执业”号召在广西南宁出诊时，看到一位两年内做了5个支架、5个药物球囊的老年患者，花了20多万元。“过度使用支架已经成了常态。”他说。

确诊为冠心病需不需要植入支架？回答是否定的。中山大学附属第六医院心血管内科主任欧阳茂举例解释说，通俗来讲，冠状动脉狭窄超过50％才算冠心病，冠心病治疗主要在预防，狭窄在50％-70％的多数冠心病患者吃药就能得到很好疗效，狭窄超过70％的患者，当药物治疗效果不好时，或病人出现心肌梗塞、不稳定性心绞痛，才需要做支架介入。

患者中有一个流行很广的说法，“体检做冠状动脉CT发现血管狭窄超过75％就一定要放支架、一定要搭桥”。对此，胡大一解释说，“要不要做支架，不取决于影像学上血管狭窄程度，而取决于临床情况是否稳定。”他指出，对出现急性心肌梗死的患者，支架可挽救心肌，挽救生命。如CT发现的一些没有症状、临界病变，或者有慢行狭窄，甚至完全闭塞，但是已经有非常充分的侧枝循坏，和一些虽然有心绞痛、但是病情稳定的患者，无需急于盲目支架。

“国内滥用心脏支架问题已相当严重。”胡大一说，很少有人需要3个以上心脏支架，除非手术过程中导致其他部位损伤才需要补偿性放置，而他见到了大量使用了七个、八个、甚至更多支架的患者，大多属于滥用。

“即便支架价格下降，使用量也不会在短期骤增。”中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师张宇清对《中国新闻周刊》说，以阜外医院为例，每年约2万例冠脉介入手术，医生经常手术到后半夜，体能已经达到极限，北京大医院基本都是超负荷运转，不会因为价格降低骤然增加手术量，反而可能会因收入降低而减少介入手术，转而研究更前沿的、针对疑难重症的诊断与治疗。大医院被倒逼调整结构，有利于分级诊疗的实现，在一些病人数量不多,尤其曾经因费用问题没做介入手术的地方医院，冠脉支架用量或许会有小幅上涨，至少治疗的经济门槛客观降低了。

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集采之后

2018年底，国内医疗器械企业恒壹（北京）医疗科技有限公司成功全资收购了万瑞飞鸿(北京)医疗器材有限公司，并完成重组。时隔一年多，全国集中带量采购的10款支架产品敲定，来自国内外8家企业，万瑞飞鸿正是其中之一，是此次报价最高的入围企业。

进入集采名单意味着拿到了进入“新世界”的入场券，但前途依旧渺茫。万瑞飞鸿一名经理接受记者采访表示，集采报价798元，虽有毛利，但前期研发、临床投入的好几个亿还没收回来，目前除了中标的洗脱支架，也在研发药物球囊，距离上市还要一段时间。

冠脉支架集采价格普遍低出预期，国信证券11月6日发布研报，金属支架进入低毛利时代，流通端利润空间大幅压缩，降价后预计净利率水平在0-10％，按照均价700元的中标价测算，估计单个支架的净利润空间压缩至0-70元，而此前单个支架预计净利润在640-1440元。

有业内人士担心过低的价位会影响支架质量。11月11日，国家药监局发布通知，要全面落实药品安全“四个最严”要求，推动企业落实主体责任，切实保证集中带量采购冠脉支架的质量安全。 有业内人士透露，部分进口支架企业或将退出中国市场，直接影响就是“以后有钱也买不到集采名单之外的进口支架了”。

今年9月，国家医保局医药管理司司长熊先军对媒体表示，必须强调和坚持基本医疗保险“保基本”的定位。“支架价格大幅下降，再次显示了未来国家医保保底的趋势。少数想要享受优质医疗资源的富人甚至可以买下一家医院，而大多数中产阶级只有掏钱去买并不便宜的商业保险对赌生病概率。”上述某冠脉支架企业前区域销售经理在此次集采名单出炉后接受采访时感叹，“患者，医生，医疗机构和政府之间的关系就像打麻将，不可能每一方都是赢家。”

据《中国新闻周刊》

来源： 大连晚报