根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十一条之规定，债权人请求债务人给付金钱、有价证券，符合下列条件的，可以向有管辖权的基层人民法院申请支付令：

（一）债权人与债务人没有其他债务纠纷的；

（二）支付令能够送达债务人的。

申请书应当写明请求给付金钱或者有价证券的数量和所根据的事实、证据。

支付令申请书

申请人：张三，性别，年龄，民族，住址，联系电话。

被申请人：李四，性别，年龄，民族，住址，联系电话。

请求事项：向被申请人李四发出支付令，督促被申请人李四给付申请人张三 （写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。

事实与理由：（请根据自身实际情况书写）

申请人与被申请人系 关系， 年 月 日，被申请人找到申请人，声称因手头资金紧张，向申请人短期借款人民币 元（大写：XXX），并承诺三个月后一定归还。基于对李四的信任，申请人于当日将XX元现金借给被申请人，被申请人当场亲笔书写“借条”一张。该借条载明：“ 。” 年 月 日，借款到期后，申请人多次向被申请人催要欠款，但被申请人均以各种理由拒绝还款。申请人认为，申请人与被申请人之间的借贷关系真实合法，借款数额及借款期限明确具体，符合《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于督促程序申请的规定，申请人特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十一条之规定，请求贵院依法向被申请人发出支付令，督促其立即支付拖欠申请人的借款XX元。

此致

人民法院

申请人：

年 月 日

根据法律规定，债权人提出申请后，人民法院应当在五日内通知债权人是否受理。人民法院受理申请后，经审查债权人提供的事实、证据，对债权债务关系明确、合法的，应当在受理之日起十五日内向债务人发出支付令；债务人应当自收到支付令之日起十五日内清偿债务，债务人逾期不履行的，债权人可以向人民法院申请执行。