按：在过去的几个世纪里，人们见证了抗击传染病取得的一个个奇迹，传染病的发病率和致死率大幅下降，全球健康状况得到了改善。但是这并没有普遍带来经济效益和治理水平的提升，相反空前化的城镇化正在冲击生态系统所能承受的极限。美国对外关系委员会全球卫生计划主任托马斯·J·博伊基写就了《瘟疫与发展的悖论》一书，试图深入探讨这一问题。

经出版社授权，界面文化选取了其中涉及疾病与移民以及国际援助的篇章与读者分享，作者希望借由此书让读者以不同视角审视世界上发生的事情，而后有所作为。

低收入国家未来的20年可能比上一个20年更加暴力

在最近的几十年里，低收入国家可以借助医学发明、国际援助机构的慷慨援助和积极作为以及地方政府的辛勤工作和节俭式创新，减轻传染病造成的负担。过去，许多儿童仅仅因为出生在某个国家，就无力摆脱本可以避免的死亡，如今这样的情况越来越少，这是一项巨大的成就。尽管如此，婴幼儿死亡率仍应降至更低的水平。然而，一些国家依然没有为这批即将成年的国民建立其就医所需的医疗体系、安居所需的城市基础设施以及就业所需的稳健的劳动密集型经济形态。因此，人们在为那些成就欢欣鼓舞的同时，也不应忽略在此类国家中即将凸显的挑战。

世界银行估计，到2050年，发展中国家的劳动年龄（15岁以上）人口将增加21亿人。如果这些国家的就业率仍停留在2015年的水平，那么只有12亿人能够在本国找到工作，剩下的近9亿人则只能不断寻找就业机会。这9亿人中，将有3.33亿来人自撒哈拉以南非洲， 2.83亿人来自南亚，1.2亿人来自中东和北非。

迄今为止，气候变化和极端天气对国际移民整体上只造成了微小的影响。据境内流离失所问题监测中心估计，2015年，有1900万人因自然灾害而流离失所。然而，这种情况导致的人口迁移大多发生在一国的内部。随着海平面上升、干旱和荒漠化的加剧以及农作物歉收概率的增加，这种情形可能会发生改变，导致更多的人离开故土，移居国外。

最终，年轻人、当地的活动家和政府需要承担起责任，付出长期的艰苦努力来推动所需的政治和社会改革，以适应人口变化和在减少传染病方面所取得的阶段性进展。但是，援助机构和国际组织应当认识到，比起过去，低收入国家当前面临的这些巨变发展速度更快，它们可用的资源却更少。比如在减少卫生和城市基础设施拥堵，以及应对非传染性疾病威胁和成年人就业需求方面，这些国家还未得到国际倡议行动的重点关注和支持。

但是，人们应该更清楚地认识到，虽然历史上高收入国家也曾出现过当前低收入国家正在发生的这种变迁，但结果并不尽如人意，而且往往还伴随着人口迁出。不同之处在于，19世纪欧洲人口大规模迁出时，国际移民所幸基本上还不受限制。当时迁出国和迁入国甚至都鼓励移民。第二次世界大战结束后，许多西欧国家与澳大利亚、新西兰和加拿大等传统迁入国重新启动了移民促进计划。东欧和中欧的难民，包括我的父母在内，逃离了铁幕背后的革命和战争灰烬，并在较大程度上得到了美国和其他西方国家的欢迎。整个20世纪60年代，这种情况一直在持续，然而对于低收入国家及其国内的年轻人来说，当年的移民环境如今已经不复存在。

随着20世纪70年代初石油危机的爆发和西方国家经济的衰落，各国政府开始加大力度限制移民、难民和无证工人的流动。1976年，联合国秘书处对成员国的一项调查发现，认为本国移民率“过高”的只有10个国家。2011年的调查显示，这一数字增加了两倍多，达到33个国家。这种看法上的转变已经反映在了更严格的移民政策上。现在，政策标准更侧重移民的技能和资源，许多国家开始采用“积分制”签证、技术型人员工作签证、临时商务签证、学生签证和投资者签证等。2018年初，美国总统唐纳德·特朗普（Donald Trump）敦促国会采用类似的签证制度，并用直白甚至据称是粗俗的语言，呼吁更多接收来自以挪威为代表的发达国家的移民，减少来自海地和非洲贫困国家的移民。

毋庸置疑，当前移民群体的种族和宗教信仰结构是引发这种情绪的一个因素。例如，西方国家显然需要廉价的劳动力来为国内越来越多的老年人提供帮助。随着婴儿潮一代的衰老和生育率的下降，高收入国家65岁以上的人口数量激增。在美国，这一群体到2030年预计将达7200万人。高收入国家百岁老人的数量每10年翻一番，到2050年有望达到400万人。低收入国家有工作能力但未充分就业的人口有数百万之多，对此可以让他们移民到欧洲、日本或美国来为年老体弱的人提供护理服务和情感支持，监测他们的用药情况。不过，高收入国家已经在老年看护机器人研发方面投入巨额资金。泰勒·柯文对于自动化在全球经济中扮演的角色颇有研究。考虑到全世界仍有大量可通过移民提供的劳动力，并且这些人还可以满足潜在的人际互动需求，我曾向他请教投资自动化的意义。他的回答是：“选民会更喜欢机器人。”

最近的历史印证了柯文的直觉。在高收入国家，公众对于吸纳有着不同种族和宗教信仰以及陌生文化和社会习俗的移民表达了关切，而未能回应这些关切的政客已经为此付出了代价。英国退出欧盟的全民公决和2016年美国总统大选的结果令许多观察者感到惊讶，但这些结果反映了公众对于外来移民巨大且仍在不断积累的不安情绪。目前尚不清楚这些限制移民的措施和日益敌对的态度在多大程度上能够阻止人口迁移。入境的合法移民可能有所减少，但限制性政策和措施也可能产生意料之外的后果，包括鼓励非正规和非法移民，延迟移民同化，以及促使无法再往返祖国的移民工人选择永久定居。考虑更周全、实施力度更大的举措未来可能会产生更好的效果。然而，这样的努力却会将许多西方国家置于一个矛盾的境地：正是在西方的资助下，许多国家实现了健康水平的提升，从而在某种程度上带来了人口迁移这种自然结果，然而西方国家如今却在努力限制这些移民的流动。

总而言之，世界变得更好了，但其变化方式却值得我们担忧。过去的20年内，地方性传染病发病率和儿童死亡率大幅下降，但与过去高收入国家经历过的情况不同，医疗体系改善、回应型治理能力提升和就业机会增加等现象并没有出现。人口的快速增长、规模空前的城镇化以及青年人口比例的提升，一方面冲击着政府和生态系统所能承受的极限，另一方面则加剧了移民、动荡以及产生全球大流行疾病和慢性病的风险。不少援助机构对于这种有限成功的危险应对迟滞，许多发达国家的政府则采取了更加严格的贸易和移民政策，二者都加剧了这些挑战。不难想象，低收入国家未来的20年可能比上一个20年更加暴力，冲突更加频繁，这可能导致近年来取得的一些重大进展出现倒退。

我们理应感到担忧，但更重要的是，我们应该行动起来。

传染病减少的背景下国际援助的作用

面对人口挑战，与本国前途命运最为紧密相连的政府和地方民间团体，最终需要担负起确定本国优先事项并分配稀缺资源的责任。对低收入国家而言，援助在总投资中所占的份额较小并且还在减少。此外，各类援助机构也是外部组织，它们无法通过长期、艰苦的努力来开展适应当地需求的制度和社会改革，也无法代表低收入国家推动改革措施落地。

过去的国际援助倡议成功地向世界各国的贫困人口提供了粮食、现金、药品和其他技术，其中也包括政府失职的国家。推进政治和社会改革能够帮助低收入国家抓住健康改善蕴藏的机遇，但在现实中，援助机构和国际组织却铩羽而归。援助机构不能管理其他国家的基本医疗体系，也无法在那里实施有关烟草、土地使用或空气污染的合理法规。援助机构和慈善组织在为其他国家创造经济增长和就业机会方面收效甚微，至于构建民主、回应型治理和可持续的城市规划，更是任重道远。双边援助机构的行动则依赖于其国内选民的意见，它们很难向后者证明对受援国投资道路、桥梁、排污系统和医院等基础设施的合理性，因为这些设施最终都应该由当地政府负责提供。在社会、政治和经济力量的作用下，年轻人渴望追求更美好的生活并开始向外移民，而相信慈善事业和国际援助可以阻止这些力量将是一个极度自负的想法。

然而，这并不意味着援助官员、慈善组织、政策制定者和其他读者无法帮助低收入国家完成它们的艰巨任务。获得什么样的进展，将取决于能否动员到更多的支持来改变国际援助寻求促进低收入国家健康与发展的方式。

传染病的减少一定程度上导致了总体环境的变化。斯图尔特在1968年的演讲中指出，人类需要适应这种变化。为了评估国际倡议及其在适应环境变化这项议程中所采取的行动，我们可以选取以下三个要点作为衡量标准。

第一如果国际发展倡议作为促进健康和经济发展的手段继续发挥作用，它们就必须更好地回应低收入国家正在变化的需求。这听起来似乎是显而易见的道理，但这需要让现有的援助和健康项目减少对捐赠方所设指标的关注，比如减少疾病的具体目标、受初等教育年限和收入不足“每天一美元”的贫困状况，而更多地关注项目在当地的效果，例如是否产生了具有学习和治理能力的政府，以及人口尤其是穷人和弱势群体的健康状况。理查德·卡什现在是哈佛大学公共卫生学院的一名教授，他曾与同事一道发明了口服补液盐溶液，挽救了许多生命。在2013年一场致力于降低全球儿童死亡率的会议上，他说：

如果我们还像现在这样，把关注的焦点全部集中在死亡率上，我们将忽略许多问题，比如水污染，比如薄弱的教育体系……以及其他一系列至关重要的发展问题。我们不希望看到，在死亡率下降的成功背后，人们却仍然过着赤贫的生活——事实上这样的事情已经发生了。我们的工具非常强大，我们的疫*非常有效，我们的干预措施特别出色，但是我们没有充分应对死亡率和发病率背后潜藏的风险和根本原因。

全球健康的优先事项还必须包括非传染性疾病及相关的健康风险。在低收入国家，这些疾病现在是造成过早死亡和伤残的首要原因。如果投入大量资源与一系列可治疗、可预防的疾病展开斗争，结果却看着同样一批患者因其他可防可治的疾病而早逝，那么这样的解决方案完全是不可持续的。2017年，“决心拯救生命倡议”正式启动，这项投入2.25亿美元的倡议旨在改善低收入国家的高血压控制情况，有望在非传染性疾病不断增加的大背景下引起更多捐赠方的关注。美国政府和其他援助机构为抗击艾滋病等传染病搭建的广阔平台同样是一笔财富。例如，大多数针对传染病的国际倡议都建立起了机制，来确保供应平价、质量可靠的药品；允许低收入国家使用这些相应机制购买用于治疗癌症、糖尿病等非传染性疾病的基本药物，将需要美国、英国和盖茨基金会等援助方的同意。这些全球项目可以提供救命的物资和服务，因此支持扩大这些项目的规模将十分重要，特别是对那些最贫穷的贫民窟和最动荡的国家而言，因为它们面临着来自传染病和非传染性疾病的双重严峻挑战。

美国和其他援助方应重塑其全球健康援助项目，从围绕疾病设定目标，转变成以结果为导向采取措施，来改善目标国家和人群的健康状况。援助方应选择基于健康结果而不是减少特定疾病的目标，采取以患者为中心的方法，通过投资开展数据收集工作来监控这一过程，从而强化全球健康投资的责任和能力。这样的举措将令全球健康项目更具价值，使低收入国家的政府更容易从大量依赖外部援助转向自行实施健康计划。援助方应确保发展中国家在选择结果指标方面拥有更大的发言权，这将能够提升指标的效用并增加其最终被当地采用的可能性。

要想明白如何增进困难群体的利益，关键在于倾听他们的实际诉求。2015年，安格斯·迪顿和罗伯特·托尔托拉（RobertTortora）对整个撒哈拉以南非洲地区多次民意调查的结果进行了数据分析，发现受访者优先考虑的是改善生活，比如找到新工作、土地增产等，而不是提升医疗服务。这并不意味着援助倡议就应该停止把健康放在优先考虑的位置，毕竟这是援助成效最为显著的领域。有证据表明，受访者对新增卫生援助的需求之所以出现下降，部分原因可能在于传染病状况已经有所减轻，并且他们对现有援助项目的满意度更高。但这的确表明，未来有必要在开展卫生援助的同时，也在那些能够帮助大小公司和工厂有效雇用劳动力的领域进行相应的投资。

在教育领域采用结果导向的方法可能也会有所裨益。兰特·普里切特（Lant Pritchett）在《教育的重生》（The Rebirth ofEducation）一书中指出，一味地追求100%小学入学率，让人们忽略了在努力实现教育根本目标方面的进展迟滞，这个目标就是学习。2015年发布的联合国可持续发展目标包含了有关教学质量的目标，但在如何衡量进展方面尚无共识。许多国家不愿与其他国家进行比较，并且官方给出的识字率与调查显示的数据之间经常存在很大差异。世界银行2017年宣布的一项倡议可能会带来一些积极变化。该机构将开展一个人力资本项目，这是一项透明的、基于实证的年度评估，将健康结果和教学质量的衡量标准与一国的国内生产力情况相结合。这样做的目的是鼓励私营企业在其对外投资决策中使用该指数，从而在投融资领域形成激励，引导政府投入更多资源用于改善教育和健康状况。

审慎的、有针对性的投资也可以帮助低收入国家应对传染病减少所带来的人口挑战。近年来，援助机构加大了对自愿计划生育和女童教育的投资。这些援助项目已经帮助塞内加尔等国家将生育率降低到更可持续的水平，并让女性更好地参与经济活动。这样的投资应该变得更多。近期采取的一些行动鼓励私人投资者参与发电等基础设施项目建设，例如奥巴马政府的“电力非洲倡议”，这样可以使企业家更容易开办企业，让工厂更方便雇用更多的年轻工人。

第二，在帮助贫穷国家和新兴经济体应对传染病减少所带来的人口挑战方面，应该让慈善组织和国际援助机构接受更小但依然能够发挥作用的角色。它们的角色应侧重于为从业人员和活动人士所从事的数据收集和研究工作提供资金支持，以此在当地激发并推动自下而上的变革。这项工作应包括为当地研究人员和政府提供其检验最佳构想所需的资源和技术支持，以及与当地的相关方开展合作，将检验所得的结果归纳设计为一个个可实施的、基于实证的项目。在合适的情况下，外部组织也可以发挥作用，通过支持社会改革者向政府施压，要求其采取更好的政策，并通过监督、评估和公布结果令地方政府和援助机构担负起职责。

彭博慈善基金会是一家慈善机构，就曾使用这一策略帮助低收入和新兴经济体推动烟草控制。例如，2008年，土耳其将烟草税提高到每包价格的81％，禁止发布烟草广告并在公共场所禁烟。次年，土耳其医院急诊因吸烟相关疾病的入院人数下降了近1/4，吸烟率在3年内下降了16％。菲律宾最近也采取了类似的改革措施。这种数据支撑、本地推动的烟草控制策略顶住了烟草业这个市值数十亿美元行业的强烈反对，在低收入和高收入国家都发挥了作用。没有理由认为这种策略不能用于推动在其他问题上的改革，比如更有效的医疗体系、计划生育和女童教育质量的提升。

第三，欧美高收入国家的政客必须正视其气候、全球健康、贸易和移民政策的矛盾。由于政客无法正视气候变化这一事实及其成因，许多低收入国家的经济正在遭受损害，这可能会威胁到全球健康领域已经取得的进展，并可能加快国际人口迁移的速度。例如，研究人员发现，1975年以来，气候变化的影响（降雨减少和气温升高）就与肯尼亚儿童发育迟缓的情况之间存在联系。低收入国家许多快速扩张的城市都位于沿海地区或大河下游，其中就包括厄瓜多尔的瓜亚基尔（Guayaquil）、越南的胡志明市以及孟加拉国的库尔纳（Khulna）——这些城市最容易遭受全球变暖所导致的洪水侵袭。

欧美国家的政客越来越多地借助反移民和经济民族主义的政策谋求竞选职位，有时也能够得偿所愿。选民的意志自然应当被尊重，但更明智的政治家和政策制定者也应该承认并向选民解释这些政策的矛盾之处，而不是利用选民的恐惧。贸易保护主义破坏了新兴经济体发展经济、创造就业的机会。在短期内，近年来经历传染病减少的国家无法仅凭收入和就业机会的增加阻止人口向外迁移，但这些因素可能会缩短移民的持续时间，减缓移民的速度。欧美的选民可以选择反贸易或是反移民，但很难同时实现两个目标。

在一个全球化的世界，很少有事物会长期停留在本地。任何国家境内发生的事情都会影响到其他许多国家，并且这种情况越来越普遍。传染病控制的有限成功所引发的人口挑战显然正是如此。美国对外关系委员会会长理查德·哈斯（Richard Haass）呼吁更多国家接受主权政府义务的理念，即各国政府有义务控制其领土内可能对他国造成不利影响的风险和政策。这个理念以务实利己和必要性为信条，同样适用于当前的情形低收入国家必须迅速采取行动以适应国内的人口变化，并牢牢把握住健康状况改善所带来的机会。然而，高收入国家的政府也必须认识到自身的义务，不应以气候变化问题上的短视立场和过度严格的贸易及移民政策损害低收入国家的努力。其中一个帮助低收入国家的好方法，就是停止阻碍它们采取适当的措施进行自救。在这个传染病所带来的日常威胁逐渐消失的世界，主权政府义务这一理念是开展政府间合作的一个高着。这个想法结合上文提出的其他建议，可以使世界不仅变得更好，而且不再那样令人担忧。

关于瘟疫好处的谬论

历史学家克里斯托弗·哈姆林（Christopher Hamlin）提醒我们要警惕“关于瘟疫好处的谬论”。部分持这种观点的人声称，霍乱、结核病等传染病新暴发的疫情可能会刺激必要的投资流向卫生设施建设和其他积极的政府改革，就像过去曾经发生过的那样。我本人也不认同这种观点。过去的经验教训并不是说，为最贫困人口做好传染病防控和健康改善工作过于困难，也不是说发展中国家在抗击传染病方面过早取得了进展，因为没有哪个目标比减轻人类尤其是儿童不必要的痛苦和过早死亡更值得我们追求。

但是，在努力改善低收入国家健康状况的过程中，许多政府和非营利组织未能考虑周全。传染病死亡率被许多人视为衡量进展的首要指标，如果低收入国家在这项指标出现下降时，没有能够在经济发展、政府治理、教育和基础设施建设等领域同步取得更大的收益，那么将同样面临巨大的挑战。只有更好地理解为减少传染病所选择的这条道路上存在的困难，我们才能更加现实地感知到前方的严峻挑战，进而克服这些未来前行的障碍。

（本文节选自《瘟疫与发展的悖论》一书第5、6章，较原文有删减，图片亦来自本书，经出版社授权发布）