将更多普通门诊费纳入统筹基金支付范围、个人账户实行家庭共济、小病不用跑腿到大医院看……日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，关系全家看病就医的重大变化将发生!

——将更多普通门诊费纳入统筹基金支付范围

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。

本次公布的意见提出，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

此外，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

据国家医保局副局长陈金甫22日介绍，此次印发的意见，在建立门诊共济保障机制方面主要囊括了三条措施。

一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。

三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。

这也就意味着，今后将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。

——单位缴费不再计入个人账户

根据意见，今后，个人账户计入办法也将进行改进。

文件提出，要科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

对于这一调整，陈金甫解释说，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿，这些钱没动，仍然是个人权益。

他强调，改革个人账户，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，这是两个方面的轮动，实现一种制度的转换。普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

——个人账户实行家庭共济

本次印发的文件中，引人关注的还有个人账户实行家庭共济。

依照文件，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

依照政策，统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。

改革后，个人账户使用范围拓展。参加职工医保的子女们，个人账户可以给自己的父母使用，实行家庭范围内的共济。

——小病不用跑腿到大医院看

据介绍，建立健全职工医保门诊共济保障机制，也将对基层医疗卫生服务能力提升有积极影响。

陈金甫表示，门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。

职工医保通过这次改革，大致置换了2千亿的基金，这2千亿基金，按照测算和现在人均门诊医疗水平来看，应该说实实在在的800亿的基金投向基层医疗机构，如果加上个人支付，至少可以新增1千亿的基金资源来支持基层医疗机构。

对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，就医成本会大幅度下降。同时对整个国家资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变条件下的更优配置。

——退休人员减轻门诊费用负担

此次建立门诊共济机制，对老年人的保障也更加完善。

据国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍，意见提出普通门诊统筹保障水平以50%起步，其中明确要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。当改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。

另外，这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、门诊特殊疾病的病种，用统筹基金支付的门诊慢特病保障加强了，这对老年人来说是一个非常大的利好。也就是说改革过程中，这部分人群受益程度会更大，受益面更广。

——符合条件的零售药店纳入统筹基金结算范围

数据显示，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出大概在2千亿元以上。那么，建立门诊共济机制将对零售药店产生哪些影响?

樊卫东称，这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用，出台了继续支持药店发展的一些措施。

除了原来个人账户继续可以用于药店购药之外，主要明确了三方面的支持措施：第一，把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围;第二，拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济;第三，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。

他强调，通过上述这几条措施，初步预判，定点零售药店在基本医疗保障服务过程中可以发挥更重要、更积极作用，对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。